Este texto pretende ser una reflexión escrita por una comadrona que está cansada de ver cómo las mujeres y personas con útero, en nuestro día a día seguimos siendo juzgadas por lo que decidimos hacer con nuestros cuerpos. Hay muchas situaciones, como son la decisión de abortar, de dar en adopción, de parir o de negarnos a la ruta única que la medicina y sociedad han planeado para nuestros cuerpos. Y todas son juzgadas por la sociedad y la medicina día tras día.
Voy a centrarme en dos noticias ocurridas en los últimos meses en el Estado Español.
La más reciente, relacionada con el caso de la mujer que dio a luz en Oviedo el pasado abril. Esta mujer fue arrestada por la policía y llevada al hospital para someterse a una inducción a la que ella unas horas antes se había negado. En este caso el hospital denunció a la mujer porque estaba poniendo en riesgo a su bebé, lo cual clínicamente es mentira. No existía ningún riesgo para esa madre y ese bebé y lo que es más importante esa madre rigurosamente informada había decidido dónde y con quién quería parir. Y no era en un hospital.
Lo que se le castigó a esta mujer es su libertad de elección. Y esto parece ser que al personal hospitalario no le gustó. Se vulneraron varios derechos, entre ellos el de autonomía de la paciente, la libertad de negarse a cualquier tratamiento clínico o el hecho de que los bebés mientras siguen en el vientre no tienen derechos y la persona embarazada tiene derecho a decidir lo que le ocurre a su cuerpo. La gente opina sin saber en los medios de comunicación. “La mujer estaba poniendo en riesgo a su bebé”, “Estamos de acuerdo en la actuación de los médicos”. Pero ¿y la mujer? ¿Y su capacidad adulta de escoger lo mejor para ella y su familia?
Esta mujer había planeado un parto en su hogar. Al pasar las 42 semanas de gestación, la recomendación médica es someterse a una Inducción, ya que el riesgo de muerte intrauterina aumenta. Lo cierto es que si miramos las estadísticas el riesgo de perder al bebé es más alto a las 36 semanas (0.18%) que a las 43 semanas (0.16%) (Cotzias et al, 1999).
Es verdad que existen riesgos, siempre. En cualquier decisión que tomamos en nuestra vida. El riesgo cero no existe. Y los profesionales médicos en este caso miran al riesgo del bebé, pero no a los riesgos que supone someterse a una inducción en vez de esperar a que el parto se desarrolle espontáneamente. Los riesgos de inducción incluyen: impacto en la experiencia de parto, 15% de riesgo de parto instrumental (fórceps o ventosa), 22% de riesgo de cesárea, incremento del riesgo de hemorragia postparto, riesgo de prolapso de cordón por ruptura de bolsa, riesgo de rotura uterina por hiperestimulación, mayor necesidad de analgesia, proceso más largo y agotador que en un parto espontáneo (Grobman, 2018).
La otra noticia que quería comentar es la de la muerte de un bebé que estaba de nalgas en un parto en casa, el pasado diciembre. La pareja, ante la única opción que le daba el hospital, que era la de una cesárea, decidió parir en casa y él bebe murió. En este caso es muy triste que esta pareja no tuviera más posibilidades. Los partos vaginales de nalgas atendidos por profesionales formados en esta desviación de la normalidad conllevan riesgos, pero mucho menores de lo que normalmente se presenta. En el 2000 se presentó un estudio en el que se recomendaba la cesárea en partos de nalgas para reducir el riesgo de muerte maternal y neonatal. Durante este estudio varios bebés murieron o tuvieron complicaciones. El estudio se paró porque no estaba siendo muy riguroso y una de las conclusiones que se obtuvo es que los profesionales que atendían los partos vaginales de nalgas no estaban formados en esa especialidad. La evidencia obtenida en subsecuentes estudios presenta los riesgos del parto vaginal de nalgas atendido por un profesional competente como: un 2% de riesgo de muerte neonatal comparado con 1% en partos de cabeza, mayor necesidad de resucitación y mayor riesgo de hematomas o rotura de clavícula. Por otro lado el riesgo de cesárea en presentaciones de nalgas es de 0.05% de muerte neonatal, riesgo de cortes innecesarios durante la cesárea o la necesidad de admisión en la UCI neonatal.
Me gustaría sacar varias reflexiones sobre la incapacidad de la sanidad española de ofrecer opciones a las diferentes demandas sociales en torno al embarazo, parto y postparto. Una de estas opciones debería ser la cobertura por parte de la Seguridad Social del parto en casa basándose en la ley de autonomía del paciente. Por desgracia, en el Estado español como en muchos otros el parto en casa o el hecho de elegir un camino no recomendado por los protocolos médicos continúa muy criminalizado. Y el ejemplo es la noticia anterior y todas las que vemos en los medios estigmatizando las opciones del parto en casa, el rechazo a determinados tratamientos médicos o la libertad de vacunación, por poner algunos ejemplos.
Desgraciadamente, las muertes de recién nacidos o las pérdidas durante el embarazo ocurren en un determinado número de casos y nuestro apoyo debe estar siempre con las familias, hayan elegido el camino que elijan, porque aunque no suela aparecer en los medios, ocurre más comúnmente en el hospital. Lo cual es de agradecer por respeto a los y las familiares. La presunción de que el parto domiciliario conlleva más riesgos para madres y bebés que el hospitalario, debido al no inmediato acceso a intervenciones que pueden salvar vidas, no está apoyado con la evidencia científica. El caso es que no son los partos hospitalarios los que reducen la mortalidad maternal e infantil. La evidencia científica (BMJ, 2011) sugiere que el parto en casa con asistencia profesional es igual de seguro para la madre que el parto hospitalario (Bernhard et al, 2014) y está asociado a menos intervenciones innecesarias según el ACOG (Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia). Por otro lado, la evidencia científica (BMJ, 2011) reconoce que el riesgo de complicaciones serias del recién nacido (incluida la mortalidad) sí aumenta en el primer parto en casa. 9 de cada 1000 bebés nacidos en casa sufrirá una complicación comparado con un parto hospitalario donde el riesgo del recién nacido es 5 de cada 1000 nacimientos (BMJ, 2011). En cambio en partos consecutivos el riesgo de complicaciones serias para el recién nacido es el mismo que en el hospital (BMJ, 2011).
Lo que la evidencia sí ha determinado que mejora las estadísticas es el seguimiento continuado por parte de una comadrona durante el embarazo. Tener un seguimiento por la misma profesional reduce el uso de epidural durante el parto, reduce las posibilidades de tener un parto asistido (fórceps, ventosa o cesárea), las probabilidades de pérdida gestacional, las de tener un parto prematuro, reduce el número de episiotomías y las mujeres se sienten más relajadas, más seguras y más capaces (Sandall et al, 2016). Además, la atención por la misma comadrona comparada con la atención ginecológica muestra que el uso de epidural se reduce, lo cual lleva a menor número de intervenciones relacionadas con el uso de la epidural (Sandall et al, 2016).
No conozco las noticias de primera mano y la única información de la que dispongo es la que los medios han compartido, de lo cual no sé cuánto hay de realidad y cuánto de ficción. Pero partiendo de la veracidad de la información de los medios me gustaría hacer una reflexión como profesional sanitaria más allá de criminalizar las decisiones de estos padres que estarán pasando por una situación muy dura en sus vidas. Y es el derecho como seres adultos y autónomos a decidir sobre nuestros cuerpos y los de las criaturas que gestamos. Los profesionales de la salud tenemos el deber, en mi opinión, de informar a la gente que cuidamos, es decir, compartir las estadísticas, las opciones y los riesgos que conlleva cada uno de ellos. Cada individuo entonces con toda la información estará dispuesto a asumir unos riesgos u otros dependiendo de sus experiencias, su noción de riesgo y sus deseos. Ningún camino es libre de riesgos y las comadronas y ginecólogas no podemos proveer un embarazo, parto y postparto 100% sin complicaciones y riesgos porque como en todo proceso vital, la muerte y el riesgo están presentes. Parir en un hospital tiene más riesgos de intervención innecesaria y parir en casa en el primer parto incrementa el riesgo de mortalidad infantil, ninguna opción es libre de riesgos, cada cual desde mi humilde opinión debería de poder elegir conociendo toda la información. Yo no puedo intimidar a la gente que acompaño con información sesgada desde mis miedos y mis creencias, que tristemente es lo que sigo percibiendo en las experiencias de la mayoría de personas embarazadas. Es verdad que hay situaciones que me generan miedos e inseguridad como profesional, pero también sé que las personas a las que acompaño han tomado una decisión consciente y responsable. La suerte es poder ser parte de una estructura de profesionales donde nos apoyamos y nos apoyan para poder acompañar a las embarazadas decidan el camino que decidan.
Actualmente yo tengo la suerte de poder realizar mi trabajo desde el consentimiento informado. Soy comadrona en Inglaterra donde el Gobierno Británico se ha propuesto un modelo de salud maternal basado en el acompañamiento por la misma comadrona y donde se recomienda el parto en casa a mujeres con embarazos de bajo riesgo. Este informe llamado “Better Births 2020” (“mejores Partos 2020”) se ha propuesto reducir la mortalidad maternal e infantil, pero también la depresión postparto, o las intervenciones innecesarias. Varios proyectos piloto se están llevando a cabo en diferentes lugares del Reino Unido para estudiar los resultados de este nuevo modelo. Yo tengo la suerte de trabajar para uno de estos proyectos en el que la atención durante el embarazo se hace en el domicilio con la única excepción de las ecografías. El seguimiento se realiza por la misma comadrona o su compañera y lo mismo durante el postparto, donde se hace seguimiento hasta entre 4 y 6 semanas después del nacimiento. Si la persona embarazada decide parir en casa, entonces le acompañarán las comadronas del equipo que estén de guardia esa noche, las cuales respetarán las decisiones de la familia. Las estadísticas hasta el momento demuestran un 78% de posibilidades de conocer a tu comadrona en el parto. Es un modelo que a nivel profesional es muy enriquecedor porque gracias a que las personas toman decisiones informadas muchos mitos y miedos desaparecen. Algunas personas deciden parir en su casa más allá de las 43 semanas de gestación, otras deciden parir en casa a su bebé de nalgas, otras rechazan tratamientos médicos y otras deciden cesáreas programadas. Pero todas conocen sus derechos, sus posibilidades y lo que quieren hacer con sus cuerpos. Y nosotras como comadronas no les juzgamos, si no que les apoyamos en aquellas decisiones que les ayudan como adultos a elegir cómo quieren vivir sus vidas.
Si las mujeres deciden parir más tarde de la semana 42, se hace un plan de manejo con monitores dos veces a la semana y una ecografía para asegurar que él bebe está bien. Algunas mujeres aceptan la inducción, otras la retrasan unos días, otras tienen partos en casa y otras prefieren una cesárea programada que una inducción. Pero todas y cada una de ellas son respetadas en sus decisiones. En el caso de que la presentación sea de nalgas, las familias tienen varias opciones: una cesárea programada o esperar a que comience el parto, la versión cefálica externa (que consiste en intentar dar la vuelta al bebé) o parir vaginalmente en casa o en hospital. En el caso de que decidan parir en casa nosotras hacemos un grupo de comadronas con experiencia en parto de nalgas que estarán de guardia para asegurar que los riesgos sean mínimos.
Ojala algún día todas las personas puedan elegir lo que es mejor para ellas con sus cuerpos. Y los profesionales de la salud entendamos que nuestra labor es facilitar, no juzgar ni intimidar.
Gracias a todes aquelles profesionales de la salud que día a día trabajan para y por los derechos y la autonomía de las personas y sus cuerpos.
María Martínez, comadrona
___________________________
Referencias
Bernhard, C; Zielinski, R; Ackeron, K; English, J. (2014) Home birth after Hospital birth: Women’s choices and reflections. Journal of Midwifery and Women’s Health. Vol, 59, Issue 2
Birthplace in England Collaborative Group. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort studyBMJ 2011;343:d7400
Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM. (1999). Prospective risk of unexplained stillbirth in singleton pregnancies at term: population based analysis. BMJ 319(7205): 287-288
Elder, H; Alio, A and Fisher, G. (2016) Investigating the debate of home birth safety: A critical review of cohort studies focusing on selected infant outcomes.
Grobman, W (2018). A randomized trial of elective induction of labor at 39 weeks compared with expectant management of low risk nulliparous women. AJOG early view www.ajog.org/article/S0002-9378(17(32491-2/fulltext
La Vanguardia de Vigo. Muere bebe en parto en casa en Vigo
Sandall, J; Soltani, H; Gates, S; Shennan, A; Devane, D. (2016) Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4. DOI: 10.1002/14651858.CD004667.pub5